申請書一覧

  • スマートフォン、タブレットをご利用の場合はPDF形式をお使いください。
  • Excel形式の申請書はご利用機種によってはレイアウトが崩れます。
    必要な情報が印刷されていない場合は再度ご提出いただきます。
  • 記号番号等の資格情報の確認方法はこちらをご確認ください。→資格情報の確認方法

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 PDF Excel 記入例
資格確認書（再）交付申請書
資格確認書滅失届



氏名変更（訂正）届  
諸事項変更（訂正）届（生年月日、性別、続柄）  
育児休業等終了時報酬月額変更届
産前産後休業終了時報酬月額変更届

 
高齢受給者基準収入額適用申請書
高齢受給者証再交付申請書
高齢受給者証滅失届



 
被扶養者国内居住要件例外該当・非該当届
介護保険適用除外届
介護保険適用除外解除届

 
資格情報のお知らせ再交付申請書  
＜在職者用＞住民票住所変更届
  • ※在職者は当組合で年に一回（7月頃）住民票住所を更新するため原則申請は不要。
    7月の更新よりも先に変更したい方のみ申請可能。
  • ※任意継続者用はこの申請用紙ではありませんので、ページ下部をご確認ください。
 － 記入例（被保険者申請）
記入例（被扶養者のみ申請）

給付・請求に関する書式

書式 PDF Excel 記入例
療養費支給申請書 記入例（装具以外）
記入例（装具等購入）
記入上の注意
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例（被保険者用）
記入例（被扶養者用）

1.療養費支給申請書（海外）
2.海外療養費申請書（海外保険との差額）負担内訳表 （※該当者のみ）
3.海外療養費調査に関わる同意書
4.各証明の邦訳 各証明の邦訳 （様式Ａ）
5.各証明の邦訳 各証明の邦訳 （様式Ｂ）
6.各証明の邦訳 各証明の邦訳 （様式Ｃ）
7.海外療養費【医科】診療内容明細書、領収明細書（様式Ａ）
8.海外療養費【医科】診療内容明細書、領収明細書（様式Ｂ）
9.海外療養費【歯科】領収明細書（様式C）
10.海外療養費申請の手引き

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 1.記入例
2.記入例
3.記入例
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限度額適用認定申請書 記入例
傷病手当金・傷病手当付加金申請書
初回申請時同意書
退職後申請時同意書


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－		 記入例（申請者用）
記入例（事業者用）
記入上の注意
延長傷病手当付加金申請書 記入例（申請者用）
記入例（事業者用）
記入上の注意
出産育児一時金申請書（直接支払制度を利用した場合） 記入例
出産育児一時金申請書（直接支払制度を利用しない場合） 記入例
出産手当金・出産手当付加金申請書 記入例（申請者用）
記入例（事業者用）
記入上の注意
埋葬料（費）申請書
生計同一関係申立書

－ 		記入例（被保険者が亡くなったとき）
記入例（被扶養者が亡くなったとき）
記入上の注意
市区町村医療費助成届（新規・変更・終了）
市区町村医療費助成届Q＆A

－ 		記入例（新規）
記入例（変更）
記入例（終了）

保健事業に関する書式

書式 PDF Excel 記入例
人間ドック健保負担金支払申請書（全額立替用） 記入例
特定健診質問票  
脳ドック健保補助金支払申請書 記入例
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書  

任意継続に関する書式

書式 PDF Excel 記入例
任意継続被保険者資格取得申請書 記入例
＜任意継続被保険者用＞住民票住所変更届 － 記入例（被保険者申請）
記入例（被扶養者のみ申請）
納付証明交付申請書 － 記入例